Hva henvisningen må inneholde:

Vi har behov for epikrise fra nylig/ siste avsluttet behandling eller beskrivelse av pågående behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er ikke nødvendig å sende eldre epikriser, eller omfattende behandlingsbeskrivelser.

For at vi skal overholde fristen og gjøre en rettighetsbehandling innen 10 dager, må henvisningen/søknaden inneholde følgende:

1. Pasientdata
   Navn, fødselsnummer, adresse, telefonnummer.
   Ved henvisning til par-/familiebehandling må vi ha pasientdata på alle familiemedlemmer det søkes innleggelse for.
2. Rettighetsvurdering
   Informasjon om vurdering av rett til prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når det er foretatt (Ansiennitsdato, vurderingsdato, dato for frist og ventetid slutt og om pasienten fortsatt er i behandling).
3. Henvisningsdiagnose
4. Aktuelt
   Aktuelle problemer som pasienten søker behandling for (debut, årsaksforhold, symptomer, behandling, forløp, betydning for funksjon, livskvalitet, par-/familiefungering), herunder rusproblematikk, suicidalitet og voldsrisiko. Motivasjon og målsetning for videre behandling.
5. Kort om bakgrunn
   Oppvekstforhold, familieforhold og nettverk, omsorgsansvar for barn eller andre, sivilstatus, bolig, arbeid, trygd, individuell plan.
6. Psykiatrisk sykehistorie (kortfattet)
   Tidligere betydningsfulle symptomer og problemer, tidligere diagnoser, tidligere behandling og utbytte av den, tidligere innleggelser og opplevelser knyttet til disse.
7. Relevant somatisk problematikk
8. Medisiner og bruk av andre preparater
   Preparatnavn, formulering, styrke, dosering.
9. Vurdering
   Diagnose, selvmordsrisiko, problemforståelse, prognose.
10. Plan for oppfølging 
    Vi anbefaler som hovedregel at pasienter har et terapitilbud før og etter innleggelse.
11. Egenbeskrivelse fra pasienten
    Vi ber pasienten skrive to til fire sider med disse spørsmålene som utgangspunkt:

• Hva ønsker du hjelp for?
• Hva er bakgrunnen for problemene dine?
• Hvordan kommer problemene til uttrykk og hvilke konsekvenser får de?
• Hva har du av terapierfaring og hvilket utbytte har du hatt av tidligere behandling?
• Hva ønsker du å oppnå gjennom et behandlingsopphold på Modum Bad?Vi ber også om at pasienten beskriver andre forhold som kan være viktige for at vi skal kunne forstå problemene og gjøre en vurdering av hva som kan være riktig behandling. Vi ser helst at egenbeskrivelsen legges ved henvisningen.

Henvisning og egenbeskrivelse sendes pr. post til:
Modum Bad, Badeveien 287, 3370 VIKERSUND

Ved spørsmål eller behov for veiledning, ring: 32 74 97 12 (enkelte ganger kan dette telefonnummeret være viderekoblet, da er viktig at du holder linjen til du oppnår kontakt).

Søknad til andre enheter:

• Søknad til Traumepoliklinkken, Modum Bad i Oslo – klikk her.
• Søknad til lavterskeltilbud, samtaler eller kurs (Kildehuset) – ikke behov for forhåndsinformasjon. Ta direkte kontakt:kurs@modum-bad.no
• Søknad til rådgivning/opphold for leger på Villa Sana: Last ned søknadsskjema for kursuke her. Ta kontakt for rådgivning:villasana@modum-bad.no